Inschrijven

Bel nu 085-4011595

Ook als nieuwe patiënt kunt u bij ons terecht. Via het onderstaande formulier kunt u vast uw contactgegevens aan ons doorgeven voor de eerste afspraak. Wij verzoeken u om dit formulier in te vullen vóór uw eerste afspraak, en daar deze eerste afspraak in te plannen via 085-4011595. Neem bij uw eerste afspraak legitimatie en uw zorgpas mee.

Let op: Het is voorlopig niet mogelijk om contact met ons op te nemen!

Persoonsgegevens

Naam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

BSN (verplicht)

Contactgegevens

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon (verplicht)

Uw e-mail (verplicht)

Typ onderstaande tekst in ter beveiliging:
captcha